Naleving & Controle

Naleving en controle is een verantwoordelijkheid en kernactiviteit van een zorgverzekeraar: controle op de vraag of de zorg die Zilveren Kruis vergoedt feitelijk en terecht is geleverd. We maken onderscheid in controles op de overeenkomst die we sluiten met zorgaanbieders (naleving) en controles die voortkomen uit wettelijke vereisten (formele en materiële controle). Relevante informatie en signalen vanuit deze controles gebruiken we om van te leren en waar nodig het inkoopbeleid aan te passen.

Naleving & Controle

Naleving en controle is een verantwoordelijkheid en kernactiviteit van een zorgverzekeraar: controle op de vraag of de zorg die Zilveren Kruis vergoedt feitelijk en terecht is geleverd. We maken onderscheid in controles op de overeenkomst die we sluiten met zorgaanbieders (naleving) en controles die voortkomen uit wettelijke vereisten (formele en materiële controle). Relevante informatie en signalen vanuit deze controles gebruiken we om van te leren en waar nodig het inkoopbeleid aan te passen.

Naleving van de contractafspraken

We toetsen de contractuele afspraken die zorginkoop maakt met de zorgaanbieders. We richten ons bij deze controles bijvoorbeeld op de inkoopspecificaties, de algemene kwaliteitsvoorwaarden en de contractuele voorwaarden en prestaties zoals afgesproken met aanbieders. We letten scherp op het naleven van de afspraak om geen zorg te vergoeden die niet conform de stand van wetenschap en praktijk is.

Bij formele controle gaan we na of de behandeling en het tarief dat de zorgaanbieder bij ons declareert, betrekking heeft op een bij ons verzekerd persoon, of die prestatie behoort tot het verzekerde pakket van die persoon en of de zorgverlener bevoegd is tot die levering tegen het overeengekomen tarief. Dit doen we zoveel mogelijk op een geautomatiseerde manier.

Formele controle

Materiële controle

Materiële controle heeft als doel de feitelijke en terechte levering van zorg vast te stellen. Een onderdeel van terechte levering is de vraag of de geleverde zorg ook de meest aangewezen behandeling was, mede gelet op de gezondheidstoestand van de verzekerde (zinnige en zuinige zorg). De cyclus voor materiële controle kent een zelfstandig proces, dat los staat van de zorginkoop. Indien van toepassing benaderen onze teams de zorgaanbieders zelfstandig.

Privacy

Op 1 januari 2016 is de Wet Meldplicht Datalekken in werking getreden. Privacy is in de politiek en in de media een zeer actueel thema. Als meest vertrouwde zorgverzekeraar gaat Zilveren Kruis zorgvuldig om met de privacy van onze verzekerden en daarom staat het onderwerp privacy hoog op de agenda.